Чтобы пользоваться предварительным просмотром презентаций создайте себе аккаунт (учетную запись) Google и войдите в него: https://accounts.google.com
Подписи к слайдам:
Повреждение костей черепа и головного мозга
Анатомия
Череп(мозговой отдел) Парные теменная и височная Непарные лобная, клиновидная, решетчатая и затылочная
Оболочки головного мозга Твердая мозговая оболочка Паутинная оболочка Мягкая оболочка
Травма головы (черепно-мозговая травма, ЧМТ) Черепно-мозговая травма - это повреждение костей черепа или мягких тканей, таких как ткани мозга, сосуды, нервы, мозговые оболочки. Выделяют две группы черепно-мозговых травм - открытые и закрытые
Открытые повреждения При открытой черепно-мозговой травме повреждены кожный покров, апоневроз. Дном раны является кость или более глубоколежащие ткани. При повреждении твердой мозговой оболочки травма считается проникающей.
Закрытые повреждения При закрытой черепно-мозговой травме апоневроз не поврежден, хотя кожа может быть повреждена. Все черепно-мозговые травмы делятся на: Сотрясение головного мозга - травма, при которой не отмечается стойких нарушений в работе мозга. Все симптомы, возникающие после сотрясения, обычно со временем (в течение нескольких дней) исчезают. Стойкое сохранение симптоматики является признаком более серьёзного повреждения головного мозга.
Закрытые повреждения Сдавление головного мозга (гематомой, инородным телом, воздухом, очагом ушиба). Ушиб головного мозга: лёгкой, средней и тяжёлой степени. Диффузное аксональное повреждение. Субарахноидальное кровоизлияние.
Закрытые повреждения Одновременно могут наблюдаться различные сочетания видов черепно-мозговой травмы: ушиб и сдавление гематомой, ушиб и субарахноидальное кровоизлияние, диффузное аксональное повреждение и ушиб, ушиб головного мозга со сдавлением гематомой и субарахноидальным кровоизлиянием.
Причины черепно-мозговой травмы: перелом черепа со смещением тканей и разрывом защитных оболочек вокруг спинного и головного мозга; ушиб и разрывы мозговой ткани при сотрясении и ударах в замкнутом пространстве внутри твердого черепа; кровотечение из поврежденных сосудов в мозг или в пространство вокруг него (в том числе кровотечение вследствие разрыва аневризмы). Повреждение мозга может произойти также вследствие: прямого ранения мозга объектами, проникающими в полость черепа (например, осколки костей, пуля); повышения давления внутри черепа в результате отека мозга; бактериальной или вирусной инфекции, проникающей в череп в области его переломов.
Сотрясение головного мозга Острое травматическое повреждение головного мозга вследствие воздействия механической силы, в результате которого в ЦНС развивается запредельное торможение Изменения в тканях головного мозга имеют функциональный (обратимый) характер
Сотрясение головного мозга Клиническая картина Потеря сознания от нескольких секунд до 1-2 часов Ретроградная амнезия (больной не помнит момент травмы и ближайшие события до травмы) Рвота Общемозговая симптоматика: слабость, разбитость, головная боль, раздражительность, бледность или гиперемия кожных покровов, реакция зрачков на свет снижена, нистагм
Ушиб головного мозга при ЧМТ Ушиб головного мозга – это повреждение, при котором разрушаются ткани головного мозга или его оболочки Обычно бывает в точке приложения травмирующей силы, но может наблюдаться и на противоположной по отношению к травме стороне (ушиб от противоудара) Различают ушибы головного мозга легкой, средней и тяжелой степени
Ушибы головного мозга (механизм возникновения)
Ушиб головного мозга легкой степени
Ушиб головного мозга средней степени
Ушиб головного мозга тяжелой степени
Клиническая картина ушиба головного мозга Утрата сознания от нескольких часов до нескольких суток Ретроградная амнезия (потеря памяти о событиях, предшествовавших началу заболевания) Многократная рвота Выраженная общемозговая симптоматика Очаговая симптоматика: параличи, парезы, нарушение речи, глотания, неравномерная величина зрачков, судорожные припадки, нистагм, т.е. выпадение функций мозга в соответствии с участком повреждения
Раны мягких тканей головы Особенность – значительная кровоточивость При рассечении апоневроза – рана зияет Ушибленные раны могут сопровождаться отслойкой мягких тканей и загрязнением При попадании в движущиеся механизмы волос возникают скальпированные раны головы
Неотложная помощь Остановить кровотечение любым способом временной остановки Пациента уложить, успокоить Обработать кожу вокруг раны раствором антисептика Наложить асептическую повязку Холод к месту травмы По возможности обезболить Транспортировка в ЛПУ
Сдавление головного мозга Основная причина – скопление крови в замкнутом внутричерепном пространстве с формированием внутричерепной гематомы Для сдавления вещества головного мозга достаточно скопления 50 мл крови
Причины сдавления головного мозга По темпу развития различают: острые внутричерепные гематомы, которые проявляются в первые 3 суток с момента травмы, подострые – в первые 2 недели после травмы и хронические – после 2-х недель после травмы Гематомы: внутpичеpепные – эпидуpальные и субдуpальные; внутpимозговые; внутpижелудочковые; Вдавленные переломы костей черепа; Очаги pазмозжения мозга, субдуpальные гигpомы, пневмоцефалия.
Сдавление головного мозга КТ головного мозга. Острая субдуральная гематома в правой лобно-теменно-височной области с дислокацией головного мозга и его сдавлением.
Эпидуральная гематома
Эпидуральная гематома
Острая Субдуральная гематома
Хроническая субдуральная гематома
Субдуральная гематома
Внутримозговая гематома
Внутримозговая гематома
Сдавление головного мозга Клиническая картина Потеря сознания в момент травмы Светлый промежуток – период между восстановлением сознания и развитием клиники сдавления головного мозга После формирования гематомы (через несколько часов или суток после травмы) вновь утрачивается сознание Очаговая симптоматика Дыхание Чейна -Стокса
Неотложная помощь Уложить на носилки в положении лежа на спине вполоборота с иммобилизацией головы Обезболить При наличии раны асептическая повязка Холод к голове Госпитализация в отделение нейрохирургии Контроль общего состояния, АД, ЧДД, пульса Помощь при рвоте, профилактика западения языка и аспирации Введение лекарственных препаратов по назначению врача
Лечение Создание абсолютного покоя, постельный режим на 2-4 недели Местное применение холода Профилактика и лечение отека мозга – дегитратационная терапия (глюкоза 20-40%, хлористый натрий 10%) Анальгетики, снотворные, седативные (не ранее 2-3 дня после травмы – чтобы не пропустить симптомы сдавления ГМ При резком повышении ВЧД – люмбальные пункции При образовавшейся гематоме – трепанация черепа, удаление гематомы, остановка кровотечения
Переломы костей черепа П о локализации 1. Переломы костей свода черепа 2. Переломы основания черепа 3. Переломы костей лицевого скелета П о типу перелома 1. Линейные 2. Вдавленные 3. Оскольчатые
Переломы костей свода черепа Клиническая картина: Местно гематома без четких границ. Потеря сознания через некоторое время поле травмы. При нарастающей субдуральной гематоме имеется светлый промежуток (период м / у восстановлением сознания и развитием клиники сдавления головного мозга) Очаговые симптомы при оскольчатых переломах со сдавлением мозга, при ушибах мозга, субдуральных гематомах: параличи, парезы, нарушение речи.
Переломы костей свода и основания черепа
Переломы костей основания черепа Клиническая картина Состояние тяжелое Сознание утрачено Общемозговые симптомы Гипертермия, тахикардия Снижение сухожильных рефлексов и мышечной силы Глубокое торможение сменяется возбуждением Кровотечение и ликворея из носа, носоглотки, ушей «Симптом очков» При переломе лобной кости – подкожная эмфизема
Клинические признаки перелома костей основания черепа
Первая помощь Наложить повязку на рану (чепец, уздечка, шапочка Гиппократа, повязки на глаза, крестообразная на затылок) Транспортировка на носилках в положении лежа на спине вполоборота с иммобилизацией головы (голову кладут на ватно-марлевый валик, сделанный в виде баранки) в нейрохирургическое отделение стационара Контроль общего состояния, пульса, АД, ЧДД Помощь при рвоте При кровотечении и ликворе из носа и слуховых проходов показана рыхлая тампонада носа и уха с раствором антисептика
Лечение В хирургическом отделении под местной анестезией или наркозом производят ПХО ран При вдавленных переломах – трепанация черепа При дырчатых переломах – края костной раны скусывают, удаляя острые выступы Раны зашивают наглухо Больных с переломами основания черепа лечат консервативно Полости носа или уха тампонируют сухой или смоченной в антисептическом растворе марлей, не промывать – возможно инфицирование мозговых оболочек Питание через зонд
Трепанация черепа
Набор инструментов для трепанации черепа 1. Инструменты общего набора 2. Коловорот с набором фрез – для нанесения отверстия на кости 3. Проволочная пила Джигли 4. Костные кусачки Люера, Дальгрена – для откусывания косного отломка 5. Долото, остеом: прямые, желобоватые; костный молоток – для отделения костной стружки 6. Распаторы: Фарабефа (прямые, изогнутые) – для отделения от кости 7. Лопаточки: мозговой шпатель – для защиты головного мозга
Повязка «Чепец» Накладывается на раны волосистой части головы
Крестообразная повязка Накладывают при ранении шеи, гортани или затылка
Повязка «Уздечка» Накладывается при обширных ранах головы, в области лица
Пращевидная повязка. Накладывают на нос, лоб и подбородок на нос на лоб на подбородок
Спасибо за внимание.
Описание презентации ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА ЧМТ — по слайдам
ЧМТ — это вид травмы головы, при которой наряду с повреждением головного мозга травмируется череп и мягкие ткани головы.
41 238. 8 27. 2 травмы в результате ДТП криминальные травмы бытовые травмы другие травмы ПРИЧИНЫ ЧМТ
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ ТРАВМЫ РАЗЛИЧАЮТ: ЧМТ По степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая По клинической форме: сотрясение мозга, ушиб, сдавление, диффузно-локально е повреждение. По характеру травмы: открытая, закрытая По исходу травмы: хорошее восстановление, умеренная инвалидизация, грубая инвалидизация, смерть
СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ закрытая открытая. Виды ЧМТС д а в л е н и е г о л о в н о г о м о з г а У ш и б г о л о в н о г о м о з г а Д и ф ф у з н о -л о к а л ь н о е п о в р е ж д е н и е С о т р я с е н и е г о л о в н о г о м о з г а П о в р е ж д е н и я, п р и к о т о р ы х и м е ю т с я р а н е н и я м я г к и х т к а н е й г о л о в ы, в к л ю ч а я а п о н е в р о з П е р е л о м ы о с н о в а н и я ч е р е п а, с о п р о в о ж д а ю щ и е с я и с т е ч е н и е м л и к в о р а и з н о с а и л и у х а, с в и д е т е л ь с т в у ю т о н а р у ш е н и и ге р м е т и ч н о с т и ч е р е п н о й к о р о б к и
Наиболее легкий и самый частый вид закрытой черепно-мозговой травмы, который характеризуется только незначительными изменениями клеточных мембран и межклеточных контактов нервных клеток; сотрясение головного мозга не делится на степени и является функциональным, обратимым повреждением нервной системы; больные с сотрясением головного мозга составляют 75 -80% всех госпитализированных. СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
КЛИНИКА СОТРЯСЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА Ведущими являются три синдрома общемозговой вегетативный невротический Проявляется нарушением сознания (оглушением или кратковременной утратой на несколько секунд), головными болями, головокружением, рвотой. Проявляется общей слабостью, апатией, сонливостью, нарушением сна, аппетита, раздражительнос тью, иногда эйфорией, снижением критики к своему состоянию. Проявляется гипергидрозом ладоней, бледностью или гиперемией кожных покровов, отмечается неустойчивость артериального давления, изменение пульса, приступы озноба, жара.
Отличаются преобладанием необратимых морфологических изменений в области контузионных очагов; Субарахноидальное кровоизлияние всегда сопровождает ушиб мозга, так как неизбежное повреждение сосудов мягкой мозговой оболочки в очаге контузии приводит к попаданию крови в ликвор. УШИБЫ МОЗГА
Ушибы головного мозга Ушибы легкой степени Ушибы средней тяжести Ушибы тяжелой степени Очаговая симптоматика обусловлена поражением корковых отделов одного полушария головного мозга. Вследствие субарахноидальног о кровоизлияния общемозговые, вегетативные и невротические расстройства более выражены, чем при сотрясении головного мозга. Характеризуются возникновением очагов повреждения базальных отделов полушарий мозга и конвекситальной поверхности головного мозга. Этот вид травмы мозга диагностируется у 100% пациентов с переломами основания черепа. Характеризуют ся возникновение м очагов ушиба не только коры и базальных отделов головного мозга, но в большей степени повреждением стволовых отделов головного мозга и диэнцефальной области.
КЛИНИКА УШИБОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА Ушибы головного мозга легкой степени Ушибы головного мозга средней тяжести Ушибы головного мозга тяжелой степени потеря сознания на несколько минут или часов; легкие очаговые симптомы (слабость в конечностях; нистагм (маятникообразные движения глаз, « глаза бегают» из стороны в сторону) ; легкие двигательные нарушения в виде асимметрии рефлексов, патологических стопных знаков с одной стороны; менингеальный синдром: ригидность мышц шеи, симптомы Кернига, Брудзинского, светобоязнь, боли при движениях глазных яблок; длительность клинических проявлений обычно 2 -3 недели. длительная утрата сознания (от нескольких секунд до 1 -2 часов); может возникнуть психомоторное возбуждение, эйфория, нарушения психики; при поражении центральных извилин — двигательные и чувствительные расстройства; длительность клинических проявлений – 3 -6 недель; Могут оставаться стойкие очаговые симптомы поражения нервной системы, что приводит к инвалидизации больных. с момента тяжелой травмы пострадавшие находятся в коматозном состоянии. Длительность утраты сознания может быть от нескольких дней до нескольких недель, месяцев; характерно нарушение мышечного тонуса (резкое его повышение в мышцах-разгибателях рук и ног); косоглазие; длительное повышение температуры тела; плавающие движения глаз; судорожные припадки (сокращения мышц рук и ног, иногда с прикусыванием языка);
Последствие грубого повреждения головного мозга Чаще встречается у детей и подростков. Патоморфологические изменения — натяжение и разрыв аксонов в белом веществе полушарий и стволе мозга. клиника Человек находится в коме (отсутствует какая-либо реакция на оклик, болевой раздражение); имеются нарушения дыхания (нерегулярный ритм дыхания, остановки дыхания); резкое снижение артериального (кровяного) давления; характерная поза (резкое повышение тонуса в мышцах-разгибателях рук и ног); косоглазие; длительное повышение температуры тела; плавающие движения глаз; сдавление мозга - характеризуется так называемым “ светлым промежутком” после травмы. Диффузное аксональное повреждение головного мозга
Может быть обусловлено: 1. Внутричерепной гематомой (эпидуральной, субдуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой). 2. Вдавленным переломом костей свода черепа. 3. Контузионным очагом, вызывающим отек и смещение головного мозга. 4. Субдуральной гидромой. СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Эпидуральная гематома — это ограниченное скопление крови между наружной поверхностью твердой мозговой оболочки и костями черепа. Источник возникновения эпидуральной гематомы — поврежденная ветвь оболочечных артерий. Чаще всего происходит разрыв средней оболочечной артерии. Субдуральная гематома — это скопление крови под твердой мозговой оболочкой. Она возникает, чаще всего, при повреждении вен, идущих от поверхности мозга к венозным синусам. Внутримозговая гематома образуется при повреждениях сосудов в очагах ушиба и размозжения мозга. Клиника: Вначале происходит компенсация сдавления мозга за счет вытеснения ликвора из желудочков и субарахноидальных щелей головного мозга. Это проявляется бессимптомным периодом после травмы — так называемым «светлым промежутком» Дислокация мозга проявляется: парезом конечностей (моно-, или гемипарезом) на противоположной от гематомы стороне; расширением зрачка на стороне гематомы; брадикардией; эпилептическими припадками. При наличии у пострадавшего сочетания любых трех из перечисленных признаков (например, «светлого промежутка» , брадикардии, очагового эпилептического припадка) вероятность диагноза внутричерепной гематомы достигает 90%. ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ГЕМАТОМЫ
Ушибы головного мозга в 20 — 35% случаев сопровождаются переломами костей свода и основания черепа. Переломы костей свода ч ерепа бывают открытые (повреждены мягкие ткани в области перелома кости); закрытые (мягкие ткани не повреждены); проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки); непроникающие (твердая мозговая оболочка остается целой). Переломы костей черепа
Клинические проявления переломов основания черепа Перелом передней черепной ямки Перелом средней черепной ямки Перелом задней черепной ямки Симптом «очков» — кровоизлияние в параорбитальную клетчатку, проявляющееся спустя несколько часов или суток после травмы Назальная ликворея — истечение ликвора из носа. Для обнаружения примеси ликвора в кровянистой жидкости используется симптом «расплывающегося пятна» на марлевой салфетке кровотечение и ликворея из уха; на стороне перелома выпадают функции вестибулокохлеарного и лицевого нервов (глухота, парез мимической мускулатуры); кровоизлияние под височную мышцу. Гематома под апоневрозом позади сосцевидного отростка.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЧМТ Клиническое обследование Неврологически й осмотр Анализ жалоб и анамнеза заболевания: характер повреждения головы, длительность потери сознания, повреждение мягких тканей головы, костей черепа и пр. Уровень сознания- оценка реакции пациента на оклик, болевые раздражения; Оценка размеров и симметричности зрачков; Наличие симптомов раздражения мозговых оболочек, Наличие неврологических очаговых симптомов, КП, Эхо- энцефалоскопия. Возможна консультация нейрохирурга.
Количественная оценка нарушений сознания (шкала комы Глазго) Открывание глаз Балл ы Речь Баллы Движения по команде 6 Спонтанная речь 5 Локализация болевых раздражений 5 Спонтанное открывание глаз 4 Отдельные фразы 4 Отдергивание конечности на боль 4 Открывание на звук 3 Отдельные слова 3 Патологические сгибательные движения 3 Открывание на боль 2 Невнятное бормотани е 2 Патологические разгибательные движения 2 Отсутствие реакции 1 Отсутствие речи 1 Отсутствие двигательных реакций
3 -7 баллов — тяжелая черепно-мозговая травма. 8 -12 баллов – среднетяжелая черепно-мозговая травма. 13 -15 баллов — легкая черепно-мозговая травма. Оценка тяжести травмы мозга по шкале комы Глазго
Все больные с черепно-мозговой травмой подлежат госпитализации в лечебные учреждения. Больные с сотрясением и ушибами головного мозга всех степеней лечатся консервативно. Случаи сдавления головного мозга требуют неотложного хирургического вмешательства. ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Консервативная терапия Легкая черепно-мозговая травма Постельный режим Прием медикаментозных средств, направленных на ликвидацию общемозговых, очаговых и вегетативных нарушений, нормализацию сна (анальгетики, антигистаминные препараты, снотворные средства). Среднетяжелая черепно-мозговоая травма Добавляются лечебные средства: Нейровегетативная блокада литическими смесями (дроперидол, аминазин, димедрол). Восстанавливающие церебральную микроциркуляцию (кавинтон, эуфиллин). На догоспитальном этапе – в первую очередь необходимо восстановить проходимость верхних дыхательных путей: очистить полость рта, носоглотки от слизи, слюны, рвотных масс, используя при этом роторасширитель, языкодержатель, В случаях грубых расстройств дыхания нужно обеспечить вентиляцию легких любым способом (дыхание «рот в рот» , «рот в нос»). Больным показана срочная интубация трахеи, а при невозможности ее проведения — наложение трахеостомы.
Искусственная вентиляция легких. Добавляются лечебные средства: В качестве антигипоксантов — барбитураты и оксибутират натрия. Постоянная нейровегетативная блокада литическими смесями. Регулярная санация трахео-бронхиального дерева Парентеральное, а через 5 -8 дней — энтеральное питание больных через зонд. В СТАЦИОНАРЕ
ЧМТ У ДЕТЕЙ Черепно-мозговая травма у детей – одна из важных проблем детской неврологии и занимает первое место среди травм, требующих госпитализации. Причины травмы черепа и головного мозга: в грудном возрасте — падение с небольшой высоты(с кровати, дивана, стола, из коляски и т. д.), нередко падение ребенка из рук взрослых. детей среднего и старшего школьного возраста — падение с высоты (3 -5 -й этаж), преобладают повреждение, полученные во время подвижных игр, а также при автодорожных происшествиях. Тяжесть общего состояния ребенка и клиническое течение Ч МТ у детей зависит от: 1 механизма и силы воздействия. 2 локализации и характера повреждения. Отличия клинического течения ЧМТ у детей обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского возраста: незавершенность процесса окостенения черепа незрелость мозговой ткани лабильность сосудистой системы
Уже спустя несколько часов после легкой травмы мозга не редко является отсутствие выраженных неврологических симптомов в момент осмотра. очень редка потеря сознания в момент травмы у детей младшего возраста, а у детей старшего возраста она бывает в 57% случаях, неотчетливость и поэтому субъективизм в интерпретации неврологической картины, быстротечность неврологической симптоматики, преобладание общемозговых симптомов над очаговыми, отсутствие менингеальных симптомов у детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях, относительная редкость внутричерепных гематом, чаще, чем у взрослых бывает отек головного мозга, хороший регресс неврологических симптомов. Особенности клинического течения травмы головного мозга в детском возрасте
Головные боли Повышенная утомляемость снижением работоспособности нарушение концентрации внимания Нарушение со стороны психо-эмоциональной сферы (психо-эмоциональная неустойчивость, нарушение сна, страхи, гипердинамический синдром) В тяжелых случаях возможно развитие посттравматической эпилепсии, паралитических синдромов. Обычно такие последствия связаны с перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмой, однако могут наблюдаться и после, казалось бы, легкой травмы. . В отдаленном посттравматическом периоде у детей сохраняется, а иногда и нарастает вегетативная лабильность, снижается память, ухудшается успеваемость в учебе, нарушается поведение. Важным условием предупреждения серьезных осложнений и обеспечения максимально быстрого выздоровления является правильное ведение острого посттравматического периода Последствия ЧМТ у детей
Обеспечить покой, уложить ребенка, приложить холодный сосуд к месту ушиба; вызвать врача или «неотложную помощь» ; внимательно наблюдать за ребенком; даже при хорошем состоянии ребенка не отказываться от предложений врача обследовать его, госпитализировать хотя бы на время, для того чтобы уточнить степень повреждения мозга - сотрясение, сдавление или ушиб. Основное правило лечения детей при травме мозга - строгий постельный режим. При легкой травме мозга постельный режим длится до 10 -14 дней. Соблюдение ограничения двигательной активности предупреждает развитие отдаленных последствий черепно-мозговой травмы. В течение месяца после легкой травмы мозга ребенок не должен посещать ясли, детский сад, школу. Школьников после сотрясения головного мозга освобождают от занятий физкультурой на 1 -2 месяца. Вопрос об его объеме и необходимых препаратах решает лечащий врач. Родителям следует знать, что после перенесенной черепно-мозговой травмы любой тяжести могут возникнуть и отдаленные последствия. Так, через полгода-год, а иногда и позже могут появиться головные боли, нарушение сна, снижение памяти, эпилептические припадки. Любые отклонения от нормального состояния ребенка в ближайшие после травмы годы требуют консультации невролога и тщательного обследования. Обычно после черепно-мозговой травмы врач активно наблюдает ребенка. Так, после перенесенного сотрясения головного мозга ребенок должен посетить невролога несколько раз в течение года, при ушибе головного мозга такое наблюдение продолжается два года. В случае выявления последствий травмы больные наблюдаются и лечатся многие годы. Действия родителей при травмах головы у детей.
Ушибом головного мозга называют черепно-мозговую травму, при которой повреждается ткань головного мозга и характеризуется присутствием очага некроза нервной ткани. Повреждения после травмы могут быть односторонние и двухсторонние. Наиболее распространены очаги повреждения в затылочных, височных и лобных долях мозга. Классификация черепно – мозговой травмы: сотрясение головного мозга – 80 – 90%; ушиб головного мозга – 5 – 12%; сдавление головного мозга – 3 – 5%.
Причины возникновения Травма может быть получена в результате дорожно – транспортного происшествия, травмирования на работе и в быту, при побоях и избиении, падении с высоты, часто при падении с балконов и окон во время алкогольного опьянения, во время эпилептического приступа, при нырянии, падении на голову тяжелых предметов, при завалах в шахтах, пещерах, военных действиях. Повреждение головного мозга при переломе костей свода черепа.
Симптомы ушиба головного мозга В общем случае к симптомам, которые зависят от степени тяжести полученной травмы, относят следующее: потеря сознания; головная боль, головокружение; ретроградная амнезия; нарушение координации; тошнота и рвота; изменения в сознании; нарушение функций зрения, речи и слуха; расширение зрачков; нарушение глотательного рефлекса; пониженный пульс; слабое, редкое дыхание; повышенное АД; потеря чувствительности частей тела; утрата контроля за дефекацией и мочеиспусканием; кровянистые выделения из носа и ушей; паралич; коматозное состояние.
Степени ушиба головного мозга Степень тяжести ушиба головного мозга определяется выраженностью определенных клинических проявлений данного состояния. Легкая степень ушиба головного мозга характеризуется наличием симптомов, имеющих сходство с симптомами сотрясения. Однако они имеют большую выраженность. Как правило, во всех случаях наступает полное выздоровление. Средняя степень ушиба проявляется потерей сознания, которая может быть различной по длительности. Появляется рвота, головная боль, изменения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Наибольшую опасность для здоровья и жизни представляет тяжелая степень ушиба головного мозга.
Тяжелый ушиб головного мозга Ушиб головного мозга тяжелой степени является состоянием, угрожающим жизни. Для него характерно коматозное состояние, которое длится несколько часов, человек может находиться в состоянии психомоторного возбуждения, которое резко сменяется упадническим настроением. В зависимости от локализации поражения в ткани головного мозга появляются очаговые симптомы, которые характеризуются нарушением процессов глотания, работы дыхательной и сердечно-сосудистой системы, судорожным синдромом и т.д.
Первая помощь при ушибе головы Надо вызвать «скорую медицинскую помощь». Следует помочь пострадавшему занять положение лежа на боку для предотвращения попадания рвотных масс в дыхательные пути. Голову лучше слегка приподнять. Очень полезно прикладывать к голове холодные компрессы. Много пить при сотрясении мозга не рекомендуется. Если пострадавшего мучает жажда, приготовьте ему сладкий чай. В случае рвоты требуется освободить полость рта от рвотных масс, помочь прополоскать рот, обеспечить доступ свежего воздуха в помещение. При травмах мягких тканей черепа необходимо наложение стерильной повязки. Иногда при нетяжелых травмах головы повреждаются мелкие артерии, что может привести к массивной кровопотере. В этом случае надо остановить кровотечение. Обычно это хорошо удается сделать прижиманием пальцами кожи к черепу в зоне кровоточащего сосуда, после чего следует наложить на это место тугую стерильную повязку с валиком. В некоторых случаях производится обездвижение шейного отдела позвоночника жестким воротником или подручным материалом. Это связано с тем, что травмы головы нередко могут сочетаться с повреждением шейного отдела позвоночника. При интенсивной головной боли применяют анальгетики: до 4 мл 50 %-ного раствора метамизола натрия внутримышечно или внутривенно, 2 мл кеторолака (30 мг в 1 мл) внутримышечно и др. Давать таблетированные формы анальгетиков допустимо при отсутствии тошноты и рвоты. Не рекомендуется использовать для обезболивания наркотические анальгетики, так как они способны угнетать дыхание. Применение анальгетиков недопустимо при наличии сопутствующей травмы живота (затрудняет диагностику), нецелесообразно – у больных с глубоким угнетением сознания. При рвоте и сильной тошноте вводят 2 мл раствора метоклопрамида внутримышечно. Его применение неоправданно при тяжелой травме, так как он угнетает дыхательный центр. В качестве противорвотного средства можно использовать 2 мл 2%- ного раствора платифиллина гидротартрата внутримышечно. По возможности пострадавшему делают кислородные ингаляции, что предотвращает кислородное голодание головного мозга и его отек. И, разумеется, обязательно надо вызвать врача, поскольку не исключено, что повреждение мозга более тяжелое, чем кажется на первый взгляд.
Меры профилактики и защиты. Специфическая профилактика отсутствует. В более широком смысле профилактика черепно мозговой травмы это: При ДТП соблюдение правил дорожного движения и безопасности. При спортивной травме это обучение спортсменов падению, ношение защитных средств, обучение (в боксе и рукопашном бое) методам пассивной и активной зашиты от ударов. При производственной травме это соблюдение правил техники безопасности.
1 из 16
Презентация на тему: Повреждение черепа и головного мозга
№ слайда 1
Описание слайда:
№ слайда 2
Описание слайда:
№ слайда 3
Описание слайда:
Открытые повреждения При открытой черепно-мозговой травме повреждены кожный покров, апоневроз и дном раны является кость или более глубоколежащие ткани. Проникающей считается травма, при которой повреждена твердая мозговая оболочка. Частный случай проникающей травмы - отоликворрея в результате перелома костей основания черепа.
№ слайда 4
Описание слайда:
Закрытые повреждения При закрытой черепно-мозговой травме апоневроз не поврежден, хотя кожа может быть повреждена.Все черепно-мозговые травмы делятся на:Сотрясение головного мозга - травма, при которой не отмечается стойких нарушений в работе мозга. Все симптомы, возникающие после сотрясения, обычно со временем (в течение нескольких дней) исчезают. Стойкое сохранение симптоматики является признаком более серьезного повреждения головного мозга. Основными критериями тяжести сотрясение мозга являются продолжительность (от нескольких секунд до часов) и последующая глубина потери сознания и состояния амнезии. Не специфические симптомы - тошнота, рвота, бледность кожных покровов, нарушения сердечной деятельности. Сдавление головного мозга (гематомой, инородным телом, воздухом, очагом ушиба). Ушиб головного мозга: лёгкой, средней и тяжёлой степени. Диффузное аксональное повреждение. Субарахноидальное кровоизлияние. Одновременно могут наблюдаться различные сочетания видов черепно-мозговой травмы: ушиб и сдавление гематомой, ушиб и субарахноидальное кровоизлияние, диффузное аксональное повреждение и ушиб, ушиб головного мозга со сдавлением гематомой и субарахноидальным кровоизлиянием.
№ слайда 5
Описание слайда:
№ слайда 6
Описание слайда:
Классификация черепно-мозговых травм (ЧМТ). Выделяют следующие основные клинические формы черепно-мозговой травмы: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга лёгкой, средней и тяжёлой степени, сдавление головного мозга.Причинами черепно-мозговой травмы могут быть: перелом черепа со смещением тканей и разрывом защитных оболочек вокруг спинного и головного мозга; ушиб и разрывы мозговой ткани при сотрясении и ударах в замкнутом пространстве внутри твердого черепа; кровотечение из поврежденных сосудов в мозг или в пространство вокруг него (в том числе кровотечение вследствие разрыва аневризмы).Повреждение мозга может произойти также вследствие: прямого ранения мозга объектами, проникащими в полость черепа (например, осколки костей, пуля); повышения давления внутри черепа в результате отека мозга; бактериальной или вирусной инфекции, проникающей в череп в области его переломов.
№ слайда 7
Описание слайда:
Ушиб головного мозга при ЧМТ Ушибом мозга называется нарушение целости мозгового вещества на ограниченном участке. Обычно бывает в точке приложения травмирующей силы, но может наблюдаться и на противоположной по отношению к травме стороне (ушиб от противоудара). При этом происходит разрушение части мозговой ткани кровеносных сосудов, гистологических связей клеток с последующим развитием травматического отека. Зона таких нарушений различна и определяется тяжестью травмы.Различают ушибы головного мозга легкой, средней и тяжелой степени.
№ слайда 8
Описание слайда:
№ слайда 9
Описание слайда:
Легкая степень ушиба мозга Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется выключением сознания после травмы длительностью от нескольких до десятков минут.После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило, отмечается ретро-, кон-, антероградная амнезия. Амнезия (греч. amnesia забывчивость, потеря памяти) - нарушение памяти в виде утраты способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания. Рвота, иногда повторная. Могут отмечаться умеренная брадикардия брадикардия - снижение частоты сердечных сокращений до 60 и менее в 1 мин у взрослого человека. тахикардия - увеличение частоты сердечных сокращений свыше 90 ударов в 1 минуту для взрослых. иногда - системная артериальная гипертензия гипертензия - повышенное гидростатическое давление в сосудах, полых органах или в полостях организма. Дыхание и температура тела без существенных отклонений. Неврологическая симптоматика обычно легкая (клонический нистагм - непроизвольные ритмические двухфазные движения глазных яблок, сонливость, слабость) незначительная анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др., чаще регрессирующие на 2-3 нед. после травмы.
№ слайда 10
Описание слайда:
Средняя степень ушиба мозга Ушиб мозга средней степени характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких десятков минут до нескольких часов. Выражена амнезия (ретро-, кон-, антероградная). Головная боль нередко сильная. Может наблюдаться повторная рвота. Иногда отмечаются психические нарушения. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ - учащенное поверхностное (не глубокое) дыхание без нарушения ритма дыхания и проходимости дыхательных путей, субфебрилитет- повышение температуры тела в пределах 37-37,9°C .
№ слайда 11
Описание слайда:
Тяжелая степень ушиба мозга Ушиб головного мозга тяжелой степени, внутримозговые гематомы (ограниченное скопление крови при закрытых и открытых повреждениях органов и тканей с разрывом (ранением) сосудов; при этом образуется полость содержащая жидкую или свернувшуюся кровь) обеих лобных долей.
№ слайда 12
Описание слайда:
Тяжелая степень ушиба мозга Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые нарушения жизненно важных функций: артериальная гипертензия (иногда гипотензия), брадикардия или тахикардия, расстройства частоты и ритма дыхания, которые могут сопровождаться нарушениями проходимости верхних дыхательных путей. Выражена гипертермия. Часто доминирует первично-стволовая неврологическая симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парез взора, тоничный нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или птоз- опущение верхнего века, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус, децеребрационная ригидность, угнетение или повышение сухожильных рефлексов, рефлексов со слизистых оболочек и кожи, двусторонние патологические стопные знаки и др.), которая в первые часы и дни после травмы затушевывает очаговые полушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т.д. Иногда отмечаются генерализованные или фокальные эпилептические припадки.
№ слайда 13
Описание слайда:
Сдавление головного мозга Сдавление головного мозга - пpогpессиpующий патологический процесс в полости черепа, возникающий вследствие травмы и вызывающий дислокацию и ущемление ствола с развитием угрожающего для жизни состояния. При ЧМТ сдавление головного мозга встречаются в 3-5% случаев как на фоне УГМ, так и без них. Среди причин сдавления на первом месте стоят внутpичеpепные гематомы - эпидуpальные, субдуpальные, внутpимозговые и внутpижелудочковые; далее следуют вдавленные переломы костей черепа, очаги pазмозжения мозга, субдуpальные гигpомы, пневмоцефалия. .Сдавление головного мозга. Основной причиной сдавления мозга при черепно-мозговой травме является скопление крови в замкнутом внутричерепном пространстве. В зависимости от отношения к оболочкам и веществу мозга выделяют эпидуральные (расположенные над твёрдой мозговой оболочкой), субдуральные (между твёрдой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой), внутримозговые (в белом веществе мозга и внутрижелудочковые (в полости желудочков мозга) гематомы. Причиной сдавления мозга могут быть также вдавленные переломы костей свода черепа, особенно проникновение костных отломков на глубину свыше 1 см.
№ слайда 16
Описание слайда:
Литература Клиническое руководство по черепно-мозговой травме, том 3, Коновалов А.Н. 2002 г. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. Хронические субдуральные гематомы. М.: Антидор, 1997.Потапов А.А., Охлопков В.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. Посттравматическая базальная ликворея. М.: Антидор, 1997.Нейротравматология. Справочник. Под. ред. акад. РАМН А.Н.Коновалова, проф. Л.Б.Лихтермана, проф. А.А.Потапова. Ростов-на-Дону: Феникс, 1999.Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Под ред. акад. РАМН Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. и др. Хирургия последствий черепно-мозговой травмы. М., 2006.
Cлайд 1
Cлайд 2
Определение Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - сочетанное повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (мозга, оболочек, кровеносных сосудов, черепных нервов)
Cлайд 3
Актуальность темы 50 % всех травм 50 % сочетается с травмами других органов Летальность до 10%, послеоперационная летальность – 30% Тяжелые формы ЧМТ > 40% случаев, летальность - 70% Высокая инвалидизация В основном страдает трудоспособный возраст
Cлайд 4
Механические факторы Сосудистые факторы Гипоксемия Гипотония Гипертермия Гипер- и гипогликемия Гипер- и гипокапния Внутричерепная гипертензия
Cлайд 5
Патофизиология ЧМТ: первичное и вторичное повреждение Формирование зоны необратимых первичных повреждений под воздействием первичных факторов не зависит от проводимых лечебных мероприятий. Цель интенсивной терапии - устранение вторичных повреждающих факторов и зоны вторичных структурно-функциональных изменений Важен фактор времени!
Cлайд 6
Классификация ЧМТ (А.Н.Коновалов 1998г.) Вид повреждения очаговые, диффузные, сочетанные Патогенез первичное поражение, вторичное поражение Тип ЧМТ изолированная, сочетанная, комбинированная Характер ЧМТ закрытая, открытая проникающая, открытая непроникающая Тяжесть ЧМТ легкая, средней тяжести, тяжелая Клинические формы сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга без сдавления, ушиб головного мозга со сдавлением, диффузное аксональное повреждение, сдавление головы Клинические фазы компенсация, субкомпенсация, умеренная декомпенсация, грубая декомпенсация Периоды ЧМТ острый, промежуточный, резидуальный, период стойких остаточных явлений Последствия ЧМТ вегетативные церебральные дисфункции, цереброорганические синдромы Исход ЧМТ хорошее восстановление, умеренная, грубая инвалидизация, вегетативное состояние, смерть
Cлайд 7
Характеристика закрытой и открытой черепно-мозговой травмы Закрытая ЧМТ: повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности покровов головы либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза; переломы костей свода черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза Открытая ЧМТ: повреждения, при которых имеются раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза; перелом основания черепа с повреждением ГМ, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из уха, носа). Имеется опасность инфицирования внутричерепного содержимого.
Cлайд 8
Клинические формы ЧМТ - Сотрясение - Диффузное аксональное повреждение головного мозга - Сдавление головы - Сдавление головного мозга - внутричерепная гематома - вдавленный перелом - другие причины Очаговый ушиб мозга - легкой степени - средней степени - тяжелой степени
Cлайд 9
Сотрясение головного мозга Выключение сознания до 15 мин Ретро-, антероградная амнезия Тошнота, рвота, головная боль, головокружение Вегетативная дисфункция: чувство жара, шум в ушах, потливость, колебания АД, тахи- брадикардия, приливы крови к лицу Нарушение сна Улучшение состояния в течение 7-10 дней Лабильная анизорефлексия Мелкоразмашистый нистагм Легкие оболочечные симптомы, исчезающие за 3-7 суток Отсутствие повреждений костей черепа Ликвор в норме Дифференциальная диагностика: от ушиба головного мозга (более длительная потеря сознания, наличие очаговой неврологическрой симптоматики)
Cлайд 10
Ушиб головного мозга легкой степени Потеря сознания 15мин -1час Головная боль, тошнота, рвота, головокружение Ретроградная амнезия Витальные функции без выраженных изменений Регресс симптоматики на 14 -18 сутки Клонический нистагм Легкая анизокория Пирамидная недостаточность Менингеальные симптомы Возможны переломы свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние
Cлайд 11
Cлайд 12
Ушиб головного мозга средней степени Потеря сознания от 1 до 6 часов Выражена ретро-, кон-, антероградная амнезия Сильная головная боль, многократная рвота Преходящие витальные расстройства: брадикардия, тахикардия Повышение АД Тахипноэ без нарушения ритма дыхания Изменения цикла сон-бодрствование Субфебрилитет Симптомы регрессируют в течение 21-35 дней и более Стволовые симптомы: нистагм, диссоциация мышечного тону-са и сухожильных рефлексов Двухсторонние патологические знаки Субарахноидальное кровоизлияние Оторея, назорея Отчетливая очаговая симптоматика – зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы, гиперестезия, афазия
Cлайд 13
Ушиб головного мозга тяжелой степени Потеря сознания от нескольких дней/недель до нескольких месяцев Часто наблюдается психомоторное возбуждение Тяжелые витальные нарушения Тахипноэ Гипертермия Симптомы регрессируют медленно 2-4-6 месяцев / ??? Стволовые знаки: плавающие глазные яблоки, парез взора, тонический нистагм Двухсторонний мидриаз или миоз Нарушение глотания Меняющийся тонус, децереброционная ригидность или ↓ сухожильных рефлексов Рефлексы орального автоматизма Судорожные припадки Переломы основания черепа Угрожающая гипертермия Оторея, назарея
Cлайд 14
Cлайд 15
Сдавление головного мозга (гематомой) Наличие «светлого» промежутка Мидриаз на стороне гематомы (40-60%) Брадикардия Общемозговые симптомы Очаговые симптомы (гемипарез, анизокория) Судорожный синдром Стволовые симптомы Бессимптомное течение (светлый промежуток) Повышение ВЧД (усугубляется головная боль, рвота, оглушение или возбуждение) Начальные симптомы дислокации и сдавления верхних отделов ствола Выражены симптомы дислокации и ущемления среднего мозга - глубокое коматозное состояние с грубыми нарушениями мышечного тонуса, расстройства дыхания, брадикардия, артериальная гипертензия, зрачковые и глазодвигательные нарушения
Cлайд 16
Cлайд 17
Cлайд 18
Cлайд 19
Изменение зрачков при височно-тенториальном вклинении справа 1 –НОРМА 2,3, 4 – АНИЗОКОРИЯ 5 – МИДРИАЗ (двустороннее поражение глазодвигательного нерва, зрачки на свет на реагируют)
Cлайд 20
Диффузное аксональное повреждение Длительное коматозное состояние Гипертермия Гипергидроз Гиперсаливация Нарушение дыхания Симметричная или ассимитричная децеребрация или декортикация Изменение мышечного тонуса - от диффузной мышечной гипотонии до гормеотонии Переход от комы в стойкое вегетативное состояние Парез взора вверх Снижение или отсутствие корнеальных рефлексов Угнетение или выпадение окулоцефалического рефлекса Менингиальный синдром Скованность Психические нарушения Повышение ВЧД Лицевые синкенезии-жевание, причмокивание,зевательные и глотательные автоматизмы Тетрасиндромы пирамидно-экстрапирамидного характера
Cлайд 21
Диффузное аксональное повреждение ДАП возникает как результат натяжения нервных трактов при ускорении-замедлении и ротации мозговых структур. ДАП - очень тяжелое повреждение мозга, поскольку вовлекает проводящие пути головного мозга.
Cлайд 22
Сдавление головы деформация головы повреждение и отек мягких покровов головы, черепа и головного мозга вдавленные переломы в последующем - обширные некрозы тканей интоксикация возможна инфекция нарушение дыхания многократная рвота психоэмоциональное напряжение Амнезия диспептические явления общая слабость общемозговые явления зрительные, глазодвигательные нарушения в связи с отеком параорбитальной клетчатки феномен «псевдопареза» лицевого нерва из-за асимметричного отека лица псевдоменингизм
Cлайд 23
Степень тяжести ЧМТ 1. Легкая ЧМТ Сотрясение головного мозга Ушиб мозга легкой степени 2. ЧМТ средней тяжести Ушиб мозга средней степени 3. Тяжелая ЧМТ Ушиб мозга тяжелой степени Сдавление головного мозга Диффузное аксональное повреждение мозга Сдавление головы
Cлайд 24
Шкала Глазго 2 Безсвязнные звуки 1 Нет ответа 3 Неразборчивая речь 4 Дезориентирован 5 Ориентирован Речевой ответ… 1 Нет движений 2 Разгибание (децеребрация) 3 Сгибание (декортикация) 4 Защитное сгибание 5 Локализует болевой раздражитель 6 По просьбе Движения… 1 Не открывает 2 На болевой раздражитель 3 По просьбе 4 Спонтанно Открывает глаза… Балл Показатель
Cлайд 25
Исследование рефлекторно- двигательной сферы Судорожные припадки не имеют топико - диагностического значения, но указывают на сохранность двигательных путей от коры до мыщцы. Патологические позы: Декортикационная – очаг повреждения, локализованный выше среднего мозга Децеребрационная – повреждение верхнего отдела ствола мозга и прогностически неблагоприятна
Cлайд 26
Реакция больного на боль А – дифференцированная реакция Б – недифференцированная реакция В – сгибательная познотоническая реакция (декортикационная поза) Г – разгибательная познотоническая реакция (децеребрационная поза) Д – подергивание рук и ног (горметонические судороги)
Cлайд 27
Патологические позы (познотонические реакции) Декортикационная очаг выше среднего мозга Децеребрационная повреждение верхнего отдела ствола мозга
Cлайд 28
Оценка тяжести ЧМТ Легкая - 13-15 баллов по шкале Глазго Средней тяжести - 9-12 баллов по шкале Глазго Тяжелая - 3-11 баллов по шкале Глазго
Cлайд 29
Тяжелая ЧМТ - механическое повреждение черепа и (или) внутричерепных образований, сопровождающееся снижением уровня сознания ниже 9 баллов по шкале ком Глазго - ушибы мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и сдавление мозга.
Cлайд 30
Принципы диагностики Оценка витальных функций Оценка тяжести ЧМТ Исключение сочетанных повреждений Исключение спинальной травмы
Cлайд 31
1. Клиническая диагностика и наблюдение Клиническое наблюдение – основной вид мониторинга. Периодическая оценка тяжести состояния (1 раз в 4-6 часов или чаще) в первые 3 суток, а затем 1 раз в 6-24 часа (в условиях глубокой седации) по шкале ком Глазго и Ramsay Оценка должна проводиться в ходе оказания помощи перед введением седативных препаратов. Важен осмотр всего тела обнаженного пациента Обращать особое внимание на: запах изо рта, наличие ссадин, кровоподтеков, деформаций суставов, изменений формы грудной клетки и живота, наличие истечения крови и ликвора из ушей и носа, кровотечения из уретры и прямой кишки.
Cлайд 32
Клиническое обследование: Неврологический статус с использованием шкалы ком Глазго. Соматический статус – АД, ЧСС, ЧД, контроль проходимости дыхательных путей, нарушений газообмена (пульсоксиметрия). 3. Сочетанный и комбинированный характер травмы (повреждение других сегментов, запах алкоголя). 4. Степень шока (шок не характерен для изолированной ЧМТ!). Снижение АД чаще всего наблюдается при массивном внешнем кровотечении или сочетанной ЧМТ. 5. Одновременно с уточнением степени угнетения сознания должны оцениваться открытый характер ЧМТ (ликворрея, наличие ран головы), очаговая симптоматика (анизокория, парезы, судороги), признаки гипертензионно-дислокационного синдрома. 6. Признаками нарушения внешнего дыхания являются западение нижней челюсти и языка, отсутствие достаточной экскурсии грудной клетки, наличие в ротоглотке крови, инородных тел и желудочного содержимого, аускультативные признаки гиповентиляции, цианоз, снижение сатурации
Cлайд 33
Клиническое обследование: 7. Угнетение сознания < 9 баллов по ШКГ, анизокория, артериальная гипертензия с брадикардией свидетельствуют о тяжелом и крайне тяжелом состоянии пострадавшего. Тяжелой ЧМТ соответствует угнетение сознания: 9-10 баллов по ШКГ - сопор (резкая заторможенность пострадавшего, приоткрывание глаз, выполнение простых команд), менее 8 баллов – кома («неразбудимость», отсутствие осознанного поведения и целенаправленности реакций). 3-5 баллов по ШКГ в 70% случаев свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Диагностика менее тяжелого повреждения не отменяет необходимости экстренного обследования!
Cлайд 34
Дополнительно следует обращать внимание на зрачковые реакции, а именно: значимую асимметрию 1 мм и более, фиксированный зрачок – отсутствие реакции (более 1 мм) на яркий свет (фонарик, ларингоскоп) повреждение орбиты, продолжительность(минутах) следующих событий: одно- или двустороннее расширение зрачка, одно – или двустороннюю фиксацию зрачка, фиксацию и расширение зрачка (зрачков).
Cлайд 35
2. Диагностические мероприятия и лабораторные исследования Компьютерная томография ГМ - обязательно Основные задачи: Своевременная диагностика интракраниальных объемов (гематомы, очаги контузий и др.). Неинвазивная диагностика ВЧГ. Диагностика дислокации мозга. Относительные противопоказания к экстренному проведению исследования: нестабильная гемодинамика: САД ниже 90 мм. рт. ст., необходимость постоянной инфузии вазопрессоров; некупированный геморрагический или травматический шок Нет положительной динамики через 12-24 часа - КТ ГМ повторно. При нарастании и появлении новой неврологической симптоматики - экстренно. При краниофациальном повреждении и подозрении на ликворею необходимо проведение КТ исследования головы во фронтальной проекции.
Cлайд 36
2. Диагностические мероприятия и лабораторные исследования 2. Рентгеновское исследование черепа в двух проекциях, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, грудной клетки, костей таза, костей верхних и нижних конечностей по показаниям ранняя диагностическая процедура, позволяющая исключить сочетанную ЧМТ и защитить пациента от ятрогенных травм при транспортировках и манипуляциях 3. Другие методы диагностики a. УЗИ ОБП, забрюшинного пространства, сердца b. Лапароскопия (лапароцентез).
Cлайд 37
2. Диагностические мероприятия и лабораторные исследования 4. Лабораторная диагностика Особое внимание на уровень глюкозы, натрия, осмолярность плазмы, общего белка и альбумина, состояние гемостаза (АЧТВ, ПТИ, ВСК) Обязательно выполнение анализов крови и мочи на содержание алкоголя. При необходимости исследовать содержание в биологических средах других токсических веществ (барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, высших спиртов и опиатов).
Cлайд 38
4. Нейромониторинг Нейромониторинг обеспечивает адекватную терапию тяжелой ЧМТ (1 уровень доказательности) Инвазивный: Установка датчика ВЧД по стандартной методике: паренхиматозный, эпидуральный, вентрикулярный, Манометрия давления в вентрикулярном дренаже или при люмбальной (цистернальной) пункции (манометр низких давлений МНД-01 – Тритон Электроникс) Неинвазивный Клинические признаки: - Глазное дно - Признаки нарастающей дислокации стволовых структур - Нарастающее угнетение уровня сознания Нейрофизиологический - Транскраниальная допплерография (ТКДГ) по специальной методике дает полуколичественную оценку ВЧД в динамике - ЭЭГ в режиме мониторинга: дифференциальная диагностика уровня сознания и диагностика паттернов судорожной активности мозга
Cлайд 39
Принципы лечения Профилактика и лечение вторичных церебральных ишемических атак - обеспечение пораженного мозга богатой кислородом кровью Оксигенация Поддержание необходимых параметров гемодинамики Профилактика и лечение ВЧГ Профилактика и лечение ГСО
Cлайд 40
Цель ИТ ЧМТ – поддержание соответствия между доставкой и потреблением О2 и нутриентов потребление доставка Для достижения равновесия возможны 2 стратегии: повысить доставку (перфузию, оксигенацию, изменение тонуса церебральных сосудов, улучшение текучести крови) уменьшить потребность (гипотермия, барбитураты, пропофол, севофлюран...)
Cлайд 41
Интенсивная терапия ВЧГ I Концепция Монро - Келли. II Концепция первичного и вторичного повреждения головного мозга. III Концепция Рознера: каскад вазодилатации - вазоконстрикции
Cлайд 42
I Концепция Монро-Келли Внутричерепные объемы заключены в несжимаемом полностью изолированном костном образовании. Внутри полости черепа давление распределяется равномерно. Сумма интракраниальных объемов постоянна. Увеличение объема одного из компонентов уравнивается уменьшением объема других компонентов. Нарушение данного равновесия ведет к повышению ВЧД.
Cлайд 43
II Концепция первичного и вторичного поражения головного мозга при ЧМТ 1. Первичное поражение (на месте травмы и в момент травмы) 2. Вторичное повреждения (отсрочено)
Cлайд 44
III Каскад вазодилатации (Рознер) ЦПД Вазодилатация Крове- наполнение мозга (CBV) ВЧД ишемия мозга Артериальная гипотония Кровопотеря Гиповолемия Вазодилататоры Суть в следующем: независимо от причин приводящих к снижению ЦПД –это в конечном счете приводит к вазодилатации мозговых сосудов –-к увеличению кровенаполнения головного мозга--росту ВЧД, что способствует дальнейшему снижению ЦПД. Патологический круг замыкается и каскад может запускаться вновь и вновь приводя к ишемии мозга.
Cлайд 45
III Каскад вазоконстрикции (Рознер) ЦПД Вазоконстрикция Крове- наполнение мозга (CBV) ВЧД Артериальная гипертензия Инфузионная терапия Гиперволемия Вазопрессоры Задача интенсивиста: остановить данный каскад, повысив ЦПД – запустить каскад вазоконстрикции, что снизит кровенаполнение мозга и ВЧД
Cлайд 46
Терапия ВЧГ Цель терапии: снижение ВЧГ, профилактика вегетативной дисавтономии (гипертермии, цереброкардиального, цереброреспираторного синдромов, гиперкатаболизма-гиперметаболизма), оптимизация центральной гемодинамики Проводится на фоне непрерывного мониторинга ВЧД Продолжительность всего протокола от начала до принятия решения о декомпрессивной краниотомии не превышает 6 часов NB! действовать от простого к сложному четко обосновывать каждый шаг возрастания агрессивности ИТ
Cлайд 47
ВЧД протокол Наружное вентрикулярное дренирование Седация Обезболивание Миоплегия Осмотические диуретики Гипервентиляция Барбитуровая кома Декомпрессия Цель протокола: ВЧД ≤ 20 мм рт ст На сегодняшний день общеприняты два протокола: это ВЧД и ЦПД протокол. ВЧД протокол как наиболее ранний, берет начало с 70-х годов и используется с момента внедрения в практику инвазивного мониторинга ВЧД. Данный протокол направлен на снижение ВЧД ниже 20 мм рт ст. Многоступенчатая структура терапии подразумевает поэтапную эскалацию терапии. Однако по мере наращивания агрессивности, растет риск побочных осложнений., в связи с чем выделяют 2 уровня уровня терапии.
Cлайд 48
ВЧД ЦПД Цель: ВЧД< 20 мм рт ст АД – норма Адреномиметики только для стабилизации гемодинамики Нормоволемия Гипервентиляция Цель: ЦПД > 70 мм рт ст АД – выше нормы Адреномиметики - активно для повышения ЦПД Гиперволемия Отказ от гипервентиляции Другой, более известный, ЦПД- протокол. Выполнение данного протокола подразумевает поддержание ЦПД выше 70 мм рт.ст. Принципиальное отличие ЦПД протокола: искусственная артериальная гипертензия и отказ от гипервентиляции В данном протоколе замена элемента ИТ происходит на 2 уровне терапии: так достаточно эффективный, но потенциально опасный по развитию ишемии мозга, заменен на элемент ЦПД, направленный на профилактику данной ишемии.
Cлайд 49
Причины развития ВЧГ при ЧМТ: Отек мозга Гиперемия Дополнительный внутричерепной объем Гидроцефалия Гиповентиляция Артериальная гипертензия Нарушение венозного оттока Эпилептический приступ
Cлайд 50
Диагностика ВЧГ Оценка неврологического статуса. Компьютерная томография. ВЧД мониторинг. Датчик ВЧД для паренхиматозной или субдуральной установки. Датчик ВЧД для вентрикулярной постановки с возможностью дренировать
Cлайд 51
ВЧГ клинически 1. Гипертензия 2. Брадикардия триада Кушинга 3. Диспноэ. Полная триада Кушинга встречается только 33% пациентов с ВЧГ.
Cлайд 52
Cлайд 53
КТ признаки ВЧГ Отсутствие субарахноидальных щелей. Сглаженность борозд и извилин. Смещение срединных структур
Cлайд 54
Показания для мониторинга ВЧД 1.Коматозное состояние (ШКГ < 8) и наличие: А. Изменений на КТ Наличие очаговых изменений высокой или низкой плотности (контузии, гематомы). Наличие компрессии базальных цистерн. Отек. В. N на КТ, но 2 и > факторов риска Возраст > 40 лет Систолическое АД < 90 мм рт. ст. Декортикация или децеребрация (одно- или двухсторонняя) 2. Сочетанная травма с нарушением уровня сознания. 3. Состояние после удаления внутричерепных объемов(гематом, контузий, вдавленных переломов).
Cлайд 55
Относительные противопоказания для имплантации датчика ВЧД Пациенты в сознании. Нарушения со стороны свертывающей системы. Показания для прекращения мониторинга ВЧД Через 48-72 часа после нормализации ВЧД N.B: развитие отсроченной ВЧГ!
Cлайд 56
Терапия ВЧГ I этап Инфузионная терапия Инфузия 500 мл 0,9% раствора NaCl (при стабильном АД со скоростью не более 1 мл / мин). При АД менее 120 мм Hg – до 1000 мл струйно + 500 мл коллоидного препарата. При отсутствии эффекта в течение 10 минут – инотропная поддержка дофамином (400 мг на 400 мл), капельно под контролем АД. Противопоказаны гипоосмолярные растворы (5% раствор глюкозы). Возможно использование синтетических плазмозаменителей. При стабилизации состояния темп инфузии должен быть умеренным.
Cлайд 57
Терапия ВЧГ I этап Инфузионная терапия Недопустимо симптоматическое повышение АД до 200 мм Hg. для нормотоника. При превышении АД установленного предела более физиологично углубление седации и аналгезии за счет препаратов снижающих ВЧД (например, бензодиазепины, барбитураты). Гипотензия – самостоятельный фактором повреждения ЦНС. Рекомендуется не откладывать использование вазопрессоров. Желательный уровень АД – на 25-30% выше нормального для соответствующей возрастной категории. Объем инфузионной терапии в первые сутки не должен быть менее 30 мл/кг/сут
Cлайд 58
Терапия ВЧГ II этап Ликворный дренаж При использовании для мониторинга ВЧД вентрикулостомии целесообразна эвакуация ликвора до уровня ВЧД 15-20 мм Hg (при превышении 30 мм Hg). При неэффективности нормализации ВЧД таким образом, а также отрицательной неврологической симптоматике показано повторное КТ исследование для исключения «хирургических» причин синдрома ВЧГ, а также уточнения показания для декомпрессивной трепанации черепа (ретрепанации, удаления костного лоскута).
Cлайд 59
Терапия ВЧГ II этап Ликворный дренаж При угнетении сознания не проводить При КТ контроле уточняется индивидуальный вариант дренирования (наружное, внутреннее) Вентрикулостомия является наиболее показанным методом контроля ВЧД (измерения и терапии). В ряде случаев, использование этого метода технически невозможно, из-за смещения или сдавления желудочковой системы мозга. В таких случаях решение о применении других методов контроля ВЧД следует принимать на основании мониторинга этого показателя другими способами (паренхиматозный, субдуральный и др. датчики). Оценка уровня ВЧД по данным давления в конечной цистерне, КТ, ТКДГ является весьма условной. Вне зависимости от способа оценки ВЧД следует сопоставлять с неврологическим и клиническим статусом пострадавшего.
Cлайд 60
Терапия ВЧГ III этап Дегидратация Дегидратация не предполагает гиповолемии (предпочтительна легкая гиперволемия) Прекратить при осмолярности >320 ммоль/л или АДср.
Cлайд 61
Терапия ВЧГ III этап Маннит при осмолярности 310 мосмоль/л Гипергликемия Ожирение 3 степени Общее обезвоживание Декомпенсированная сердечная недостаточность Осложнения Повышение гематокрита с обезвоживанием ОПН Ацидоз Гипокалиемия Феномен отдачи (при повреждении ГЭБ) Для профилактики осложнений Использовать ректальный путь Контроль гематокрита Введение калий содержащих растворов Дегидратация
Cлайд 62
Терапия ВЧГ III этап Дегидратация Гипертонический раствор (3 уровень) 3%-20% (7,5%) 100 мл в/в 5 раз в сутки Поддерживает эуволемический гиперосмолярный статус мозга Уменьшает дислокацию при травме и у послеоперационных больных Равномерно дегидратирует оба полушария мозга Модулирует воспалительный ответ на травму мозга
Cлайд 63
Терапия ВЧГ III этап Дегидратация Фуросемид (3 уровень) 10-20 мг в/в каждые 6 часов при осмоляр-ности >320 ммоль/л и гипернатриемии >150 ммоль/л синергизм с маннитом, замедляет продукцию спинномозговой жидкости
Cлайд 64
Терапия ВЧГ III этап Гипервентиляция На этапе транспортировки. Показана при явных признаках дислокации: -патологической реакции на боль -нарастающем мидриазе -прогрессирующем угнетении сознания При неэффективности ликворного дренажа, осмотерапии, но рСО2 не ниже 32 мм рт. ст. (при этом желательна ТКДГ для профилактики ишемии)
Cлайд 65
Терапия ВЧГ III этап Гипервентиляция может быть применена у пациентов, чье состояние ухудшается вторично на фоне повышения внутричерепного давления, включая пациентов с дислокационным синдромом (4 уровень). Избыточная вазоконстрикция может привести к ишемии в зонах с нарушенной ауторегуляцией МК, если компенсаторно не возрастет экстракция О2. Отрицательные эффекты ГПВ: Снижение порога судорожной активности Увеличение сродства кислорода к гемоглобину Нарушение ауторегуляции МК Парадоксальное повышение ВЧД При снижении СО2 до 30 мм рт ст ВЧД снижается на 25-30% через 30 секунд с максимумом на 8-10 минуте. Эффект сохраняется до часа. Переход на нормокапнию должен быть медленным (в среднем за 4-6 часов), чтобы избежать эффекта отдачи.
Cлайд 66
Терапия ВЧГ III этап Гипотермия 35-36,0С Осложнения: Снижение СВ Аритмия Тромбоцитопения
Cлайд 67
Терапия ВЧГ III этап Инотропная поддержка При недостаточной эффективности инфузионной терапии для достижения адекватного ЦПД (>70 мм рт ст) симпатомиметики (допамин, адреналин, норадреналин, мезатон). Все симпатомиметики могут индуцировать полиурию. Темп диуреза может увеличиваться в 2-5 раз и достигать 200-400 мл/ч, что требует соответствующего увеличения скорости инфузионной терапии. Показания: как для гипервентиляции
Cлайд 68
Терапия ВЧГ III этап Инотропная поддержка Артериальная гипертензия - компенсаторная реакция в ответ на сдавление головного мозга и ВЧГ. Снижение АД сред при повышении ВЧД приводит к снижению ЦПД Желательный уровень ЦПД составляет не менее 70 мм Hg, что определяет желаемый уровень АД сред. - не менее 100 мм Hg, а АД сист. - не менее 140-150 мм Hg. Использование симпатомиметиков для поддержания артериальной гипертензии способствует поддержанию ЦПД и препятствует прогрессированию ВЧГ Целесообразность повышения АД сомнительна при сочетанном характере повреждения и признаках продолжающегося внутреннего кровотечения.
Cлайд 69
Терапия ВЧГ IV этап Решение о «терапии отчаяния» («барбитуровая кома» и умеренная гипотермия) принимается консилиумом в составе: невролог, реаниматолог, нейрофизиолог ЭСТС1, нейрохирург после оценки неврологического статуса вне седации на основании признания нетранспортабельности больного. Применение только по абсолютным показаниям неконтролируемый другими способами синдром ВЧГ, отсутствие хирургических проблем, консолидированное согласие всех врачей, принимающих участие в лечении данного пострадавшего Желательно ЭЭГ-мониторинг и инвазивное измерение АД.
Cлайд 70
Терапия ВЧГ IV этап Барбитуровая кома 1. Вводная доза тиопентала – 3-5 мг/кг в/в за 10 мин 2. Инфузия 5 мг/кг/час за 24 часа 3. Титрование дозы по клиническому эффекту или ЭЭГ - контролю («ЭЭГ-молчание») 4. Через 24 часа – кумуляция – снижение дозы до 2,5 мг/кг/час 5. Через 48 часов – прекращение инфузии 6. Если возобновятся патологические мышечные феномены – пропофол ситуационно 5-10 мг/кг/мин 7. Оценка неврологического статуса через 24 часа после прекращения инфузии (желательно контроль концентрации в плазме) Для профилактики кардиотоксического эффекта барбитуратов рекомендуется вводить малые дозы коллоидов в сочетании с дофамином (2-4 мкг/кг/мин). Не следует прекращать введение препарата с целью этапной оценки неврологического статуса до момента полного купирования синдрома ВЧГ.
Cлайд 71
Терапия ВЧГ V этап Нейрохирургическое лечение Абсолютная терапия отчаяния. Резекция 4-5 см височной доли доминантного и 6-7 см недоминантного полушария. Обоснованием для проведения декомпрессионного хирургического вмешательства является возможность расширения места для отечной ткани, что ведет к ↓ ВЧД, МК, предотвращая компрессию коллатеральных сосудов.
Cлайд 72
Cлайд 73
Этапы оказания помощи при ЧМТ Догоспитальный этап Госпитальный этап Экстренные мероприятия Срочные мероприятия Отсроченные мероприятия
Cлайд 74
Догоспитальный этап Диагностика Оценка степени угнетения сознания по Шкале Комы Глазго Диагностика нарушений дыхания и гемодинамики Диагностика сочетанных повреждений Диагностика спинальной травмы
Cлайд 75
Протезирование дыхательных путей Интубация трахеи при нарушениях дыхания массивной аспирации угнетении сознания до комы Догоспитальный этап При технических сложностях двойная трубка типа Easy-Tube ларингеальная маска При асфиксии и невозможности интубации – коникотомия
Cлайд 76
Фиксация позвоночника Показания для жесткой фиксации шейного отдела позвоночника Автотравма Падение с высоты Утопление Догоспитальный этап
Cлайд 77
Оксигенация Догоспитальный этап ИВЛ Нарушения дыхания Кома Вспомогательный режим Нормовентиляция Повышенная оксигенация FiO2=0,5-1,0 Седативные средства Диазепам Мидазолам Дроперидол
